הצהרת בריאות

* שדה חובה

* שם המשתתף:

שם פרטי + משפחה

* מספר ת.ז משתתף:

* גיל המשתתף:

* רחוב

* מספר בית:

* ישוב:

* מגדר:

שם האב:

טלפון נייד אב:

יש להזין מספר טלפון בפורמט הבא: 050-6517106

שם האם:

טלפון נייד אם:

יש להזין מספר טלפון בפורמט הבא: 050-6517106

* אני מצהיר/ה:

1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות במסגרת החוגים.

2. יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות במסגרת החוגים.

3. יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת

4. בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע.

5. בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון

במידה וסימנת את סעיף 2 אנא תאר את המגבלה:

במידה וסימנת את סעיף 2, יש לצרף אישור רפואי בתוקף

הסר קובץ

* התחייבות על שינוי במצב בריאות

מאשר/ת

אני מתחייב/ת להודיע לרכז החוגים על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.

* התחייבות מצב בריאות:

מאשר/ת

אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לרכזת החוגים / מדריך החוג בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.

מידע נוסף לגבי בריאות ילדיי שברצוני ליידע את רכזת החוגים על אודותיו

* שם המאשר/ת:

* חתימת המאשר/ת

סמן ליצירת חתימה נגישה

תפריט נגישות